关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见
卫生部 国家发展和改革委员会 财政部
关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见
卫农卫发〔2012〕28号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：
为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：
一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。
二、指导思想和基本原则
（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。
（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。
——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。
——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。
——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。
——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。
三、支付方式改革的主要内容
（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。
在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。
（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。
按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。
鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。
四、建立并完善支付方式的评价和监管措施
要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。
在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。
对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。
五、认真做好支付方式改革的组织实施工作
各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。
在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。
要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。
卫生部 国家发展改革委 财政部
二〇一二年四月十二日
关于进一步搞活商品流通的若干规定
安徽省委 省人民政府
关于进一步搞活商品流通的若干规定
省委 省人民政府
商品流通是国民经济中一个十分重要的领域，是城乡经济体制改革的汇合点。近几年来，我省在改革商品流通体制，增强流通功能方面做了大量工作，取得了一定成效。但是，从总体上看，流通仍是个薄弱环节。必须坚持改革，完善以国营商业为主导，多种经济形式，多种经营方式，
多种流通渠道并存，少环节、开放式的流通体制；健全责、权、利相结合的企业管理制度；形成以城市为中心、农村为主体的纵横交错、四通八达的流通网络；不断加大商品流通量，加快流通速度，促进社会主义有计划的商品经济的发展。为此，特作如下规定：
一、充分发挥国营商业和供销合作商业在城乡流通中的主导作用
国营商业和供销合作商业是城乡商品流通的主导力量，要充分发挥现有设施、人力、购销渠道等优势，搞好市场预测，在保证国家计划实现的前提下，积极参与市场调节，通过适时的购销吞吐，引导生产，指导消费，稳定市场，平抑物价。
对于关系国计民生的重要商品，要运用经济和行政手段，掌握必要的货源，建立必要的储备。储备的品种、数量，可由各级政府视情确定。要特别注意抓好肉、蛋、菜、棉、麻、糖、农药、化肥等重要品种的合理储备。银行要积极提供资金，利息分别由各级财政负担。
我省确定的二十五种重要生产资料和紧俏耐用消费品，其批发业务只能分别由国营商业、物资部门、供销合作社和生产这些商品的企业经营，其他单位和个人不得经营。
二、认真抓好国营商业批发体制的改革
城市国营商业批发企业要向专业化方向发展，先在内部实行专业划细经营，调批合一，分部核算，逐步组建专业批发公司或批发商店。有经营特色的可设立专业批发字号的商店。国营大中型零售企业还可以兼营批发业务。国营批发商业可以在自愿互利的基础上，通过合资联营、特约经
销、展销、开交易会等多种形式，开拓农村市场，扩大省内外批发业务，逐步形成批发网络。
对现有商业行政公司要进行整顿，减少层次，精简人员，转换职能。减下来的人员主要充实基层商业企业。各级经过工商行政管理部门批准兴办的贸易中心，应逐步办成服务经营型的经济实体。要以它的开放性和服务性吸引各地客商，产销直接见面和成交。
三、把供销社真正办成农民自己的合作经济组织
供销社的改革要继续从农民入股、经营范围、劳动制度、按劳分配、价格管理五个方面突破，巩固、完善组织上的群众性，管理上的民主性，经营上的灵活性，把供销社办成独立核算、自负盈亏、自主经营的群众性经济组织。
供销社继续实行“一身二任”；一方面承担国家计划的购销和储备任务；一方面为农民推销产品，供应生产和生活资料，提供生产前和生产后的服务。
供销社要把工作重点真正转到为农村商品生产服务的轨道上来，在供销、加工、储运、信息、技术等方面为农民提供多种服务。提倡农民集资带劳与供销社联营，兴办加工、服务业，把供销社同农民的利益更紧密地联系起来，使农民群众真正得到实惠。
基层供销社的领导干部实行选举制，在职职工和农民当选的，可享受同级干部待遇，落选后回原工作（生产）岗位。连选连任三届以上，成绩显著者，离任后可以继续享受同级集体所有制干部待遇。供销社的监事会应予撤销，社章也应作相应修改。供销社新增职工要从严控制，一律实
行合同制，真正做到能进能出。
四、继续发展集体和个体商业
积极发展合作商业。新办的集体商业以及个体商业，应重点发展以劳务为主、适合分散经营的饮食、修理、照相、理发、浴池等生活服务业和日常生活用品的小店铺。在货源供应上国营商业要给予支持。集体、个体商业集中的地方，可自行组织行业协会，进行内部协调、监督、管理和
服务，贯彻执行党和国家的政策、法令，维护集体、个体商业的合法权益。
合作商店要放开搞活，实行自主经营，自负盈亏，自行管理，自愿入股，民主办店。在职职工负担的退休人员超过二比一的，经过县（市）税务部门批准，在税收上给予照顾。
城市和集镇都要敞开大门，欢迎各地客商前来经商办企业，充分发挥城镇在组织、扩大商品流通中的作用。要继续鼓励农民自理口粮进入城镇摆摊、设点、开店。
五、积极探索新的流通渠道和新的商业形式
要大力发展横向经济联系，试办一些跨地区、跨部门的农商、工商、商商、农工商结合的新型商业。城市和集镇要巩固和大力发展专业商品市场、农贸市场和批发市场，积极为城乡商品生产服务，强化经济区域的横向联系功能，招徕四方客商，扩大商品流通。商业部门的仓库、冷库、
车队、货栈要向社会开放，实行有偿服务。
各地可以通过在外地举办展销会、设立“窗口”、组织推销网络和信息网络、联购联销筹多种形式，开展深购远销，开拓省内外市场，并提倡国营、集体、个体一起上。
农副产品的基本经营环节在县，省、地业务部门要按商品的合理流向，积极组织产区和销区的直接购销，开展多种形式的联营，尽量减少中间环节。
大胆探索内、外贸结合的新路子，可先在省食品公司同省进出口总公司之间试行联营，共同经营肉食、禽蛋等副食品的出口业务。
六、进一步增强商业企业的活力
要扩大国营商业企业和供销社的自主权。企业有权在国家政策、法令允许范围内和计划指导下自主经营。有权合理使用折旧和所提留的各项基金；有权按有关规定及时处理有问题商品，核销正常的财产损失；有权根据业务需要设置和调整内部机构与人员；集资入股的可以按规定分红。
要进一步完善大中型零售商店内部经营承包责任制。改集中管理为分级、分权管理，划小核算单位，实行分级管理，分级核算，分级承包。中心城市要集中力量办好几个大中型零售商店，在改善经营管理、提高服务质量、执行政策法令、讲求商业信誉等方面起示范作用。其余的尽可能
按小型商业企业放开搞活。
国营小型企业要因地、因企业制宜，实行“改、转、租、让”。提倡租赁、承包给个人或集体经营，可以由本单位职工租赁、承包，也可以由社会招标。放开后的小型企业，除转为个体经营的按个体工商户管理外，其余一律执行集体所有制的财务制度，免交承包费，并允许在税前按照
标准工资总额百分之十至百分之十二提取奖励基金。理发、浴池、修理、饮食服务等企业，可实行全额分成工资或超额提成工资，并在税前列支。转为集体所有制的企业，其占用国家的固定资产和流动资金，偿还期间免收占用费。实行租赁经营的企业，租赁费在税前列支，交国营商业主管
部门，以业养业，专款专用。基层供销社也可参照上述规定执行。
所有商业企业都要实行经理任期目标责任制。任期目标内容，既要有考核经济指标的要求，又要有提高社会效益的要求；既要有商业网点改造和建设的要求，又要有提高职工素质和生活福利水平的要求。要把近期目标同长远目标规划结合起来。要通过目标管理，把企业对国家承担的经
济责任明确起来。商业主管部门要定期进行考核，任期内达到成超过目标的，成绩显著者，应予奖励，并可继续连任；工作不称职，目标不能实规的，要分别不同情况，给予免职或必要的处罚。
禁止向各类商业企业乱摊派。任何部门和个人都不得平调企业的人、财、物，强迫企业“集资”、“捐款”，不得随意撤并商业网点，或在商业企业中安插人员。
国营商业和供销社职工离退体金可由市、县商业局和供销联社进行统筹，合作商店可由自行组建的管理单位统筹。统筹的离、退休基金均在费用中列支，专项存储。专款专用。要积极创造条件参加社会保险。商业职工的住房和集体福利设施，可采取国家扶持一点，企业补助一点，个人
负担一点的办法，逐步解决。
七、要重视小商品的生产和经营
对小商品的生产和经营要采取扶持政策。生产所需的钢材，有色金属等原料，各级计划、物资部门要专项安排，保证供应，生产小商品的企业未经批准不得转产，已经转产的应限期转回；确实无法转回的，也要采取其它措施组织生产。
商业、供销部门都要加强小商品经营。主管部门要制订经营小商品目录。各市、县都要按目录开设一些小商品专营商店；大中型零售商店要设立小商品专柜。各类商店都要保证一定数量和品种的小商品供应。
小商品的价格要真正放开，由产销双方自行协商定价。生产、经营小商品的企业，有困难的，可报经县（市）税务部门批准减免所得税、营业税；省辖市可选择一个经营管理水平较高的小商品专营商店或柜组进行“金额包干”试点；试办一个按小商品目录经营的免税商店。
生产、经营小商品人员的奖励、福利基金，不应低于生产、经营其它商品人员的水平。
八、加强商业基础设施的建设和改造
要支持商业网点、专业商品市场、农贸市场的建设和改造。各级财政可根据财力情况每年按商业、供销部门上交利税的一定比例，安排一部分资金，以低息或贴息贷款的方式支持网点的改造和建设。商业网点的改建、扩建，应视同工业企业的技术改造，列入计划，其土建比例可适当放
宽；门点维修装饰所需资金，可按商业贷款余额的百分之一安排，由市、县主管部门集中使用。城乡商业企业利用自有发展基金改造网点、设施，能够核算出新增利润的，经县（市）税务部门批准，其新增利润三年内全部留给企业，继续用于自身改造。要坚持“谁投资、谁受益”的原则，
逐步增加商品仓库、冷库和运输设施。
工商行政管理部门收取市场管理费，应本着取之于市场，用之于市场的原则，确定一定比例（一般不低于百分之四十）作为市场建设资金。
今后，城市新建居民住宅区，应拨出百分之七左右的面积作为商业用房或者拨出相应的资金、材料兴建商业网点。主要街道新建住宅楼房的底层，应辟为商业门面。公私合营时随店移交商业部门和原系商业部门投资兴建的房屋，划交房产部门统一管理的，应归还商业部门。对商业租用
房屋（包括附属设施）提高租金的规定，饮食、服务、副食、蔬菜等微利或亏损企业，从一九八六年起暂缓执行。
商业网点、设施的建设要同城镇建设结合起来，统一规划，合理布局。拆迁商业网点，应在服从城镇建设总体规划的前提下，由拆迁者按原面积归还，并在地段和作价上予以妥善安排。
九、财税、金融部门要支持商业部门搞活流通
要逐步减少大中型商业企业的调节税，提高留利水平，增强企业自我改造、自我发展的能力。县国营公司批发部和县以下的国营批发分销处，年利润不足十万元的，免征调节税。对城乡浴池、理发、水炉、洗染等服务性企业，可从改善设施、增加服务项目、提高服务质量人手，拉开收
费挡次。经营确有困难的，经税务部门批准，可免征营业税和所得税。对个体工商户征税，一般实行定期、定额征收的办法，有条件的可建帐建证，查帐征收。
商业、粮食、供销部门按国家计划收购农副产品所需的流动资金，银行要保证供给。
国营商业和供销社历史上遗留下来的有问题商品和有问题资金，一般要在两、三年内处理完毕。一九七八年以前的无法收回的预购订金，在查清核实的基础上，由银行上报豁免，在未批准豁免前，暂先挂帐（注：权在总行，尚未下放）。从一九八六年起，国营商业和供销社工业品批发
企业可根据不同行业的特点，每年提取不超过利润总额百分之十的商品削价损失准备金，在税前列支。今后削价损失，财政不再负担。
十、物价、工商部门要从搞活流通出发，加强物价、市场管理
对国家定价和实行浮动价格的商品，物价部门和业务主管部门要拟订出具体商品目录，下达全省工商企业执行；其余商品由企业根据供求情况，自行定价。对与人民生活关系较大的商品，价格过高时要实行限价；某些农副产品过多时要有保护价。与邻省交界地区的商品价格要搞好衔接
，合理摆平，或由物价部门规定浮动幅度，由所在市、县自行掌握。对乡镇企业和供销社生产、经营的商品作价，除国家政策规定者外，可适当放宽。
工商行政管理部门制订市场管理的各项制度、办法、规定都应方便商业经营。服务要周到，收费要合理。国营、集体商业企业不在工商部门兴建的设施以内摆摊设点的，工商部门不得收费。对违反市场管理规定，渗杂兑假、克斤扣两、欺行霸市、哄抬物价、套购倒卖等行为，要坚决制
止，情节严重的，要依法惩处。
十一、进一步完善流通领域中的经济合同制
商品调拨和物资分配，应根据计委下达的指令性计划或指导性计划，由商品经销部门和物资供应部门与生产单位签订合同。生产单位完成供货合同后，产品可以自销。
粮食和主要农副产品的收购，经营部门应在产前同农民签订定购合同，并确定双方的权利、义务和违约时所应承担的经济责任。要维护合同的法律尊严，切实按经济合同办事。
粮食、商业、供销、外贸等部门，要经常向农民提供商品信息，主动做好产前、产中、产后服务工作，帮助农民解决“买难”、“卖难”问题，促进农村商品生产发展。
十二、加强领导，精心指导
各级党委和政府要象抓工业、农业那样，抓好流通。认真研究、努力做到社会总需求和总供给的基本平衡；协调好产供销各部门的关系；精心组织和指导商业体制的改革；对于与大多数群众生产、生活密切相关的物资和商品的产销、价格等问题，主要负责同志要亲自过问，发现问题，
及时解决，保持社会经济生活的稳定。各地、市、县要确定一名负责同志分管财贸工作。商业主管部门要实行政企职责分开、简政放权，探索统管社会商业的路子，增强宏观管理手段，促使各种经济形式、各个行业的合理配置、协调发展。工商双方要密切配合，沟通产销信息，促进生产，
增加供应，努力适应市场需求。
要坚持两个文明建设一起抓，切实加强商业流通部门的思想政治工作。流通领域的广大职工要讲究职业道德，改善服务态度，提高服务质量，不断拓宽服务领域，把商业企业办成社会主义物质文明和精神文明的“窗口”。全社会都要形成尊重商业服务人员的良好风气。
过去省委、省政府的有关规定，凡与本规定不符的，一律以本规定为准。本规定所涉及的省直有关部门，要提出具体意见，落实本规定的各项条款。
1986年4月5日
